白血病,骨髓,方案,病人,血象
提問: 小兒白血病
●患者性別:男●患者年齡:3●詳細病情及咨詢目的:目前診斷為淋巴細胞白血病,請問,這樣的病有的治療嗎?那里的醫院對這樣的病治療效果最好?小孩的臍帶血能有什么作用?●本次發病及持續的時間:長期感冒,發高燒●目前一般情況:不是很好●病史:1年●以往的診斷和治療經過及效果:以前不知道,過期才查出來,還沒開始治療
第一次問題補充:請問,這種病在小該生上發病率這么高。那是因什么而起,又要怎樣去預防?跟飲食有關嗎?
医师解答: 疾病概述:    急性淋巴細胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是小兒時期最常見的類型,發病高峰年齡為3~4歲,男孩發病率略高于女孩,二者的比例約為1.1~1.6∶1。 『治療說明:』    【治療】近20年來,由于新的抗白血病藥物不斷出現,新的化療方案和治療方法不斷改進,ALL的預后明顯改善。現代的治療已不是單純獲得緩解,而是爭取長期存活,最終達到治愈,并高質量生活。    1.聯合化療 是白血病治療的核心,并貫徹治療的始終。其目的是盡量殺滅白血病細胞,清除體內的微量殘留白血病細胞,防止耐藥的形成,恢復骨髓造血功能,盡快達到完全緩解,盡量少損傷正常組織,減少治療晚期的后遺癥。    白血病的緩解標準是:    (1)完全緩解(CR)①臨床無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤表現;②血象血紅蛋白>90g/L,白細胞正?蚣醯停擲轡抻字上赴“澹荊保埃啊粒保?/L;③骨髓象原始細胞加早幼階段細胞(或幼稚細胞)<5%,紅細胞系統及巨核細胞系統正常。    (2)部分緩解 臨床、血象及骨髓象3項中有1或2項未達到完全緩解標準,骨髓象中原始細胞加早幼細胞<20%。    (3)未緩解 臨床、血象及骨髓象三項均未達到完全緩解標準,骨髓象中原始細胞加早幼細胞>20%,其中包括無效者。    常用抗白血病化療藥物 有關藥物的介紹詳見腫瘤篇概述。這類藥物在白血病治療時的用法、劑量、適應證及其副作用,參閱腫瘤篇常用抗癌藥物簡表(表33-2)。    設計化療方案時,應考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯合應用,選擇周期特異性藥物時,應選用不同時相的藥物配伍。    化療方案 急淋的治療分為4部分:①誘導治療;②鞏固治療;③庇護所預防;④維持和加強治療。正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎。應當根據每個病人的具體情況設計方案,即"個體化"。    (1)誘導緩解治療 急性白血病初診時,體內有1012以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內迅速大量殺滅白血病細胞,恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ALL的誘導緩解比較容易,簡單的VP方案(VCR+Pred)即可使CR率達到95%左右。但應用較弱的方案時,體內殘存的白血病細胞較多,且容易形成多藥耐藥,因而易于復發。許多研究證實,白血病的治療關鍵在于早期階段。因此主張在治療早期采用強烈、大劑量、聯合方案,在短期內達到CR,最大程度地殺滅白血病細胞,減少微量殘留白血病細胞數量,防止耐藥形成。    ①標危ALL:目前常用的方案有①VCLP:VCR每次1.5~2mg/m2,靜注,每周一次,共4次;CTX600~800mg/m2,于治療第一天靜注;Pred40~60mg/(m2·d),口服,共4周;L-Asp10,000u/m2,靜脈或肌肉注射,于治療第二或三周開始,共6~10次。②VDLP:即CTX換為DNR每次30~40mg/m2,靜注,連用2日。其它同上。③CODLP(或COALP):即在VCP基礎上加DNR每次30~40mg/m2,連用2日。    應用上述方案,95%以上的病人于治療2~4周可獲CR。由于開始即應用3~4種藥物,白細胞降低明顯,容易合并感染。L-Asp無骨髓抑制的作用,故主張于治療的第3周開始應用,效果較好。    ②高危ALL:盡可能采用強烈化療,否則即使達到CR,骨髓、中樞神經系統和睪丸白血病的復發率仍很高。因此必須采用4~6種大劑量的化療藥物,如大劑量CTX,Ara-C,DNR、MTX,VM26或VP16、IDR等。常用的方案有:①COAP:CTX400mg/m2于治療第1、15天靜注;VCR1.5~2mg/m2,每周一次,Ara-c100mg/m2,每12小時一次,肌注或靜注,連用5~7天第1,3周用;Pred60mg/(m2·d),口服,連用4周。②CODLP:CTX800~1000mg/m2,于治療第一天靜注;DNR每次30~40mg/m2,于第2,3天靜注各一次;VCR,Pred用法同上;第3周加用L-ASP,連用10天,10,000U/(m2·d)。    用以上方案,一般于第二周末(一個療程)即可達到CR。如獲得部分緩解,可用原方案再進行一個療程。若治療五天血象無明顯好轉,或4周后骨髓未達到CR,則應改換其他方案,如VM26+Ara-c或IDR+Ara-c等。    (2)鞏固治療 經誘導緩解達到CR后,用原誘導方案繼續治療2個療程。應用CODP或PODP等強烈方案者,可給予L-ASP10,000U/(m2·d),靜注或肌注,連用10天?蚋黃淥槳附惶媸褂謾?    (3)庇護所預防 由于血腦屏障的存在,一般劑量的化療藥物很難通過腦膜,達不到有效的藥物濃度,因而不能有效殺滅中樞神經系統內的白血病細胞,故容易發生中樞神經系統白血病(CNSL)。同樣,由于血睪屏障的存在,加之睪丸組織的溫度低,代謝緩慢,睪丸內的白血病細胞容易形成耐藥,導致睪丸白血病。隨著白血病生存期的延長,CNSL和睪丸白血病的發病數逐漸增高。若不進行庇護所預防,約50%的ALL患兒在CR三年內可發生CNSL;約10%~15%的男孩發生睪丸白血病,成為白血病復發的重要原因,因此庇護所的預防是白血病治療的重要環節。    1)中樞神經系統白血病的預防:初診時白細胞>25×109/L,血小板低者,B-ALL及T-ALL容易發生CNSL。高危組的發生率明顯高于標危組,且發生時間早。采用強烈化療者,采用大劑量MTX,Ara-C及L-ASP者CNSL發生率較低。    由于部分病例初診時已出現中樞神經系統的侵犯,因此CNSL的預防應從治療開始時即進行。常用的預防方法有:    ①單純藥物鞘注:一般采用MTX、AraC、DXM三聯鞘注,按兒童腦室容量計算給藥(表33-9)。于治療第一天鞘注一次。待CR后每周鞘注一次,連續四次,以后每8周一次,直至停藥。    ②顱腦放療加鞘注:即CR后用直線加速器或60Co照射,每周5次,連續3周,標危及高危病人總量分別為1800cGy及2000cGy。鞘注于第一天注射一次。放療期間每周一次,共4次。放療后每3個月一次?航猓材旰蟾奈浚錘鱸亂淮巍<亮客啊?       表33-9 三聯鞘注劑量   年齡(歲) <1 1~3 4~9 >9 MTX(mg) 6 9 12 15 Ara-C(mg) 12 18 24 30 DXM(mg) 2 2 4 4    ③大劑量MTX、放療及鞘注并用 大劑量MTX靜注既能預防CNSL,又能預防睪丸白血病,是目前應用最廣泛的方法。中劑量MTX(每次500~1000mg/m2)效果不佳,目前多不采用。在鞏固治療完成后應用大劑量MTX每次3g/m2,靜注,共三個療程,間隔10~14天。1/10量靜脈推注,其余9/10量在6小時內均勻靜脈滴注。為預防大劑量MTX的毒性反應,應給予水化、堿化。入量3000ml/(m2·d),其中包括5%碳酸氫鈉80~100ml/(m2·d)。一般在注射前3小時先輸入含碳酸氫鈉的液體,堿化尿液,使尿pH>7.0,比重<1.010。用藥開始36小時后開始四氫葉酸鈣解救,每次15mg/m2,第1次肌注,以后每6小時給藥一次,即42、48、54、60、66小時各給藥一次,靜脈、肌注或口服。于靜注MTX2小時后鞘注一次,此后每8周鞘注一次,直至大劑量MTX后6個月進行顱腦放療。應用大劑量MTX同時用VP方案。    北京市兒童醫院自1987年應用此方法進行庇護所預防,213例中僅2例發生CNSL。此外,應用大劑量Ara-C亦可以防止CNSL。    由于顱腦放療影響兒童的神經系統發育、智力、生長及性腺發育。因此對于標危病人多數人不再主張用此方法作為預防CNSL的手段。    2)睪丸白血病的預防 睪丸白血病多發生于高危病人。作為預防措施必須在緩解后應用大劑量MTX,用法如前述。北京兒童醫院自應用大劑量MTX以來,無一例發生睪丸白血病。    (4)維持治療與加強治療 經誘導緩解后,體內約有108~1010的微量殘留白血病細胞。如此時停藥,則很快復發,故需要繼續維持治療,最大程度殺滅并最終清除MRLC。為防止產生耐藥性,需采用幾種藥物交替輪換使用。但由于維持治療需要較長時間,強烈的化療會導致嚴重骨髓抑制、免疫功能低下和臟器損害(如肝功能損害),因此不應使用蓄積毒性較大的藥物。為了加強對MRLC的殺死,需要間歇重復原誘導方案,即"再誘導"或"小加強",并定期給予沖擊性治療,即"強化"治療。    目前維持治療的方案有多種,最簡單而有效的方法是6MP十MTX,MTX每周20mg/m2,靜脈或口服;MP50~75mg/(m2·d),口服,連用2周,再用原誘導方案或COAP強化一周。每月用藥3周,休息一周。    加強治療的方法差異較大,目前多用Ara-C+VM26,即VM26每次150mg/m2,Ara-C每次300mg/m2,共用2次,間隔2天。加強治療的間隔時間一般在1年內每3個月1次,以后逐漸延長。由于L-ASP對于清除MDR效果較好,故在維持階段可定期使用。    維持治療應持續多長時間,目前尚無統一標準,主要根據化療方案的設計而定。一般為2年半~3年半。高危病人持續時間可適當延長。有報告3年停藥與3年以上停藥的復發率幾無差異。    (5)復發的治療    ①骨髓復發:骨髓復發的預后與復發的時間有關。持續完全緩解(Continued complete remission,CCR)3年以上者;尤其停藥后復發者預后較好,約80%以上的病人可以獲得第二次緩解,約40%的病人可以長期存活。若在治療18個月以內復發,則預后不良。由于對多種藥物已經產生耐藥(multipledrug resistance,MDR),獲得第二次緩解的機會較少。既使獲得緩解,大部分病人很快復發。    骨髓復發必須采用更為強烈的再誘導方案,應用二線化療藥物。如美國CCSG協作組對第一次復發的病人應用VDLP方案,其中DNR每周25mg/m2,共用4次;L-ASP10000u/m2,每周3次,共12次,可使82%的病人獲得第二次緩解。VM26與Ara-C并用亦可使再次緩解率達到87%。    由于骨髓復發后,再次進行化療獲得長期緩解的機會較少,故有條件的應做骨髓移植。    ②中樞神經系統復發:半數以上的CNSL病人無明顯癥狀,故多被忽視,常在常規鞘注預防CNSL時方被發現。癥狀多為頭痛、嘔吐、乏力,亦可出現面癱、視力減退、腦膜刺激征,嚴重的可發生偏癱、失語、抽搐和昏迷。    一般來說,CNSL發生在緩解一年以內者,其長期生存率明顯低于晚期復發者。近年來由于庇護預防的改進,CNSL的發生率已明顯減低。    CNSL的診斷標準為:①有中樞神經系統癥狀和體征(尤其是顱內壓增高的癥狀和體征)。②腦脊液的改變:壓力增高,>0.02kPa(200mmH2O),或>60滴/分;白細胞數>0.01×109/L;涂片見到白血病細胞;蛋白>450mg/L,或潘氏試驗陽性。③排除其他原因所致中樞神經系統或腦脊液的相似改變。    CNSL的治療方法尚不統一,一般的方法包括:①聯合鞘注:即MTX、Ara-C、DXM三聯鞘注,劑量同預防。第一周每2天鞘注1次,第二周每周2次,直至CSF正常兩次后,改為每1、2、3、6周各1次,此后每6~8周1次,直至停止化療?蚩濟浚蔡燁首⒁淮危敝粒茫櫻普:蟾奈浚礎噸埽貝巍"詵帕疲憾苑錘捶⑸茫危櫻陶擼首ⅲ茫櫻普:蠼新苑帕疲保浮玻叮牽持苣諭瓿桑冢粗蕓技顧璺帕疲保啊保福牽"勰允夷諢疲豪肙mmaya貯存器植入顱內,直接將藥物注入側腦室,使藥物均勻分布于整個蛛網膜下腔,并可減少反復腰椎穿刺。但有一定危險性,導管位置不易固定,有合并感染的危險等。    ③單純睪丸復發 睪丸復發多在緩解2年以后,停藥后復發者比較多見。因此不能放松對睪丸的檢查。臨床多無自覺癥狀,僅出現硬腫。開始多為一側腫大,若不進行治療,對側也可波及。    睪丸白血病的治療主要為睪丸放療。一側睪丸復發時,應進行對側睪丸活檢。若僅為一側發生浸潤,則對患側進行放療。由于睪丸活檢往往不能反映整個睪丸的情況,因此主張對兩側睪丸同時放療,總量20~24Gy。若   發現臨近部位及附近的淋巴結有白血病細胞浸潤,則放療亦應包括這些部位。    凡CNSL或睪丸白血病復發者,無論有無骨髓復發皆應進行全身再次誘導緩解治療,否則容易導致骨髓復發。    2.骨髓移植 骨髓移植(bone marrowtransplantation,BMT)治療白血病是通過植入多能干細胞,使白血病患兒因強烈化療和放療而受到嚴重損害的骨髓功能得到恢復,并通過移植引起的移植物抗白血病作用(graft versus leukemia,GVL)消滅化療和放療后微量殘留白血病細胞(minimal residualleukemic cell,MRLC)。近年來由于BMT技術和方法不斷改進,移植成功率亦隨之提高,為白血病的治療開辟了一條新的途徑。由于聯合化療對兒童ALL效果較好,故先不采用BMT治療。但對于部分高危、復發和難治的病例,BMT往往是最有效的治療手段。詳見骨髓移植章。    『預后說明:』    【預后】自然病程較短,若不治療,一般多在6個月內死亡,平均病程約3個月。自從應用聯合化療以來,預后有了明顯改善?航飴士紗錚梗擔ヒ隕希殼胺⒋錒胰緄鹿攏疲托髯櫚奈迥晡薏∩媛室汛锏劍福埃ィ詰奈迥晡薏〈婊盥室泊锏劍罰矗ヒ隕稀R虼耍粒蹋桃殉晌恢摯芍斡畝裥災琢觥?    預后與臨床分型的評分關系密切(表33-8)。一般認為高?級媳晡;級ず蟛睢4送猓坪蟠锏酵耆航獾氖奔溆朐ず蠊叵得芮小S盞賈瘟坪螅芪а字上赴冢堤炷詡跎僖話耄撬櫨冢倉苣諉饗院米粗苣詿锏酵耆航庹擼蛟ず蠼蝦?br /> 急性淋巴細胞白血病是治療效果最好的白血病之一。首先正規化療,足療程。有可能最好做骨髓移植。
白血病是造血系統的惡性增殖性疾病,是嚴重威脅小兒生命和健康的疾病之一。小兒時期發生的白血病多為急性白血病。   小兒急性白血病的特點是起病急,發病初期多數患兒都會出現不同程度的發熱,熱型多為不規則發熱。小兒白血病的發熱特點是發熱程度比較高,發熱持續時間比較長,而且一般都找不到明顯的感染灶。在發熱的同時,患兒可出現皮膚出血點,有的患兒可出現貧血,有的患兒可出現骨及關節疼痛。醫生在查體時會發現肝、脾腫大和淋巴結腫大。對原因不明的發熱伴有這些臨床癥狀和體征的患兒,醫生一定要檢查患兒的末梢血象,尤其要注意白細胞的數量和形狀變化,如果發現白細胞的數量和形態異常,要進行骨髓穿刺檢查。   發熱是小兒急性白血病發病時的早期癥狀,但并不是所有的小兒白血病都以發熱作為首發癥狀。有的白血病患兒開始并不發熱,而表現為皮膚紫斑或出血點,也有的表現為貧血,還有的患兒則一發病就表現為骨及關節疼痛。臨床上對沒有發熱的白血病患兒往往容易被忽視而誤診。   小兒白血病在治療過程中也時?岢魷址⑷取U庵址⑷榷喟朧怯捎詬腥疽鸕摹R蛭《籽〉鬧瘟品椒殼爸饕捎沒啤;埔┪鎘幸種蘋迕庖吖δ芎鴕種乒撬柙煅母弊饔謾R虼嗽諢乒討杏捎詘紫赴罅考跎伲庖吖δ薌鵲拖攏級菀資艿礁髦植≡⑸锏那窒⑸腥荊紗艘鴟⑷取?
對于3歲的兒童來說,急性淋巴細胞白血病是較易治療的類型,關鍵的第一療程化療后能夠達到完全緩解,堅持足療程治療有望達到治愈;如患者較難緩解或治療過程中復發,可選擇造血干細胞移植。您問臍帶血的作用,小兒的造血干細胞移植是可以選擇臍帶血作為造血干細胞來源的。

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